三保の森クリニック ブログ

  三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

年末年始のお知らせ 一般外来　 12/28～1/3休診となります。 人工透析 1/1（土）元旦が休診となるため、 月水金の方　12月、１月ともに通常通り、 火木土の方　12月は通常通り、1/1（土）→1/2（日）に変更 となります。1/4（火）～通常通りに戻ります。 また12/29（水）～1/3（月）までの間、昼食の提供を停止させていただきます。 三保の森クリニック

今月より毎月、口腔機能維持に関わるお話を連載していきます。ぜひご覧ください。

        三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

 今回は腎臓の基本的な構造についてのお話です。 成人の腎臓は重さ120～170g、 長さ10～12cmの握りこぶし大のそら豆状の臓器で、 左右後腹膜腔上方(腰の上辺りの背中側)に存在します。 腎臓は約100万個のネフロンという構造の集合体で、 ネフロンは腎小体(毛細血管の塊の糸球体とそれを包むボウマン嚢)と これに連なる尿細管、集合管からなっています。 腎臓でつくられた尿は腎盂、尿管を通って膀胱まで運ばれます。     腎臓には心臓から送り出される血液の20～25%が 流入して糸球体で濾過されます。 この濾過されたものを原尿といい、1日に約150Lもつくり出されます。 原尿は尿細管を流れる間に身体に必要な物質は再吸収されて、 最終的には原尿の1%、1.5Lが尿になります。   腎臓は尿量の調節によって体内の水分量を一定に保ち、 老廃物を排泄し、KやNaなどの電解質の濃度を調整し、 血液を弱アルカリ性に保つ調節をする重要な臓器です。 また、正常な骨を維持するためのビタミンDの活性化や 赤血球の産生を促すエリスロポエチンの分泌といった 内分泌器官の役割もあります。   腎臓のはたらきがどのくらい低下しているかは、 腎臓が1分間にどのくらいの量の血液を濾過し、尿をつくるかで推算できます。 この指標を推算糸球体濾過量(eGFR)といい、 血清クレアチニン値と年齢と性別から算出します。  eGFRは 90[mL/min/1.73㎡]以上 であれば腎機能は正常といえます。 15[mL/min/1.73㎡]未満 になると血液透析などの腎代替療法の準備が必要になります。

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　長期間透析を行っている患者さんはβ2ミクログロブリンという 蛋白質の尿中への排泄が減少し、透析で除去しきれない分が体内に蓄積していきます。 このβ2ミクログロブリンがアミロイドという繊維を作り、 それが全身の骨を主体とした各種臓器に沈着します。 これを透析アミロイドーシスといいます。 　 　 　手根管症候群はそのアミロイドーシスの一病態で、 アミロイドが手根管部の腱滑膜に沈着し、 その中を通る正中神経が圧迫されることにより生じます。 主に親指～中指、薬指の一部と手掌の感覚や運動に関与する正中神経が 圧迫されることで、神経の支配領域である部分に痛みや痺れをひき起こします。 痛みは夜間や透析中などの安静時に強くなることが多く、 症状が進行すると握力が低下したり、 拇指球筋という親指手掌側の付け根にある筋肉が萎縮して、 拇指対立運動(OKサイン)ができなくなったりします。 　 　透析アミロイドーシスは透析で完全に除去できないβ2ミクログロブリンが沈着し、 沈着したアミロイド繊維は取り除けないのでβ2ミクログロブリンの蓄積を どれだけ抑制するかという予防が大切になります。 そのため透析液の清浄化や生体適合性の良い透析膜の使用、 β2ミクログロブリンの除去性能向上が重要となります。 　 β2ミクログロブリンを吸着するカラム(リクセル)も開発されていますが、 透析歴10年以上、手根管開放術の既住があるなどの保険適用条件があります。

    三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

 クリニック駐車場にて、現在パッションフルーツを育てています。 実がなってきたので、自然と落ちても良いように、 また鳥害対策の為ネットを取り付けました。 トレーラーハウス横のコキアもきれいに紅葉しました。

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　今回はカルシウム(Ca)についてのお話です。 Caというと思い浮かぶのは骨ですね。 Caは骨の形成に利用されますが、破骨細胞の働きで骨から血液中に 絶え間なく流出したり、血液中から骨形成に利用されたりしている流動的な存在です。 　  食事からのCaの吸収は活性型ビタミンDにより促進されます。 しかし腎機能低下に伴い、リンを排泄させるために 線維芽細胞増殖因子23(FGF23)が上昇し、 そのFGF23が腎臓でのビタミンD活性化を阻害するので、 腎不全の患者さんは腸管からのCa吸収量が低下します。 　 『慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン』 では血清補正Ca値の管理目標は 8.4～10.0mg/dl とされています。 　 　Caは乳製品や小魚などに多く含まれていますが、 通常の食事でCaの過剰摂取になることは一般にはありません。 透析患者さんの多くはCa含有リン吸着薬や活性型ビタミンD製剤の使用が 高Ca血症の原因となります。高Ca血症は血管石灰化を介して心血管疾患や 死亡リスクの増大につながります。 　  また低Ca血症の原因として、 二次性副甲状腺機能亢進症に対して投与されるCa作動薬があり、 PTHの低下から高度の血清Ca値の低下を認めることもあります。 しかし軽度で無症候性の低Ca血症は、経過観察してもよいと 考えられるようになってきています。 　  血清Ca値を評価する際は血清アルブミン(alb)値の影響を考慮することが重要です。 細胞外液中のCaの約50%はalbなどの蛋白質と結合しているため、 低alb血症の場合はイオン化Caが正常範囲でも血清Ca値は低い値になります。 このため次の補正式を用いることが必要になります。    血清補正Ca値(mg/dL)＝血清Ca値(mg/dL)＋{4-血清alb値(g/dL)}

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 暑さも大分落ち着き、だんだん秋らしくなってきましたね。 クリニックの庭木には金木犀が9月中旬頃から咲き始めました。 香りからも秋の訪れを感じられます。

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 みなさんは新型コロナウイルスのニュースで 5類感染症という言葉を聞いたことはありませんか？ 感染症は感染症法に基づいた分類によって分かれていて、 平成11年4月から『 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律 』が 施行され、感染症対策が行われています。   　 感染症対策の基本は、病気の原因となる細菌、 ウイルス、原虫などの病原菌を含めた 感染源対策 、 病原体がその生息現場から人間体内に侵入してくる 感染経路対策 、 人間の免疫力を高めるなどの 感受性対策 の3対策があります。  〇 感染源対策 　 消毒の徹底などの生活環境の改善、 感染症患者診断時の届け出の徹底、 早期治療等感染症患者さんの医療の充実などが必要。  〇 感染経路対策 　 感染症に関する知識の普及を図る健康教育、 環境整備としての消毒、 手洗いなど基本的な生活習慣の確立、 空調の見直し、清掃の徹底など。  〇 感受性対策 　 予防接種を行う、基礎的な健康水準の向上、 健康的な生活習慣の確立が重要。 　 新型コロナウイルス関連肺炎でもこの3対策を基本に、 新型インフルエンザ等感染症に該当する処置を行います。

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８月より保険証更新時期となります。 ・国民健康保険被保険者証 ・横浜市重度障害者医療証 ・限度額認定証　等 新しい保険証がご自宅等に届きましたら受付に提出をお願いいたします。

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　今回はカリウムについてのお話です。 カリウム(K)は細胞内の主要な陽イオンで、 約98％が筋肉を中心とした細胞内に存在し、 神経の興奮や筋肉・心筋の収縮にかかわります。 1日の経口摂取の約90～95％が尿中に排泄され、 残りの約5～10％が便中に排泄されます。 腎不全の患者さんにおいては、 腎臓から尿へのK排泄が減少しているためKが蓄積します。 　 透析液のK濃度は通常2.0mEq/Lで、濃度の差(拡散)により 1回4時間の透析で約50～100mEqのKが除去されます。 透析不足やK過剰摂取があると高K血症となるため十分な透析とKの摂取制限が必要です。   〇高K血症 　 Kは細胞内外のKイオン濃度比により、神経細胞や心筋細胞、 骨格筋などの細胞の内外の電位差が決まっていて、 細胞外のK濃度が上昇すると致死性不整脈や心停止などをひき起こします。 また、高K血症になるとしびれや筋力低下、脱力、麻痺などの症状が現れます。   〇低K血症 　 低K血症は食事摂取量の減少や極度の下痢、 嘔吐によるK低下が原因になります。低K血症は脱力や麻痺、 致死性不整脈などをひき起こしやすくなります。 　  Kは野菜や果物類だけでなく全ての食品に含まれていて、 いかに摂取量を減らすかが重要です。 　水分摂取の際はコーヒーや緑茶(玉露)、 ではなく、ほうじ茶や麦茶、水で摂取することが望ましいです。 果物はKが多く含まれていますが、生食と比べて缶詰はK含有量が 1/3～1/2程度になります。Kは水に溶ける性質があるため、 野菜は水さらしや茹でこぼしでKを減らすことができます。

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 リン(P)はミネラル代謝において重要な成分の一つであり、 約85%は骨に、残りの大部分は細胞内に存在しています。 そして骨や歯の成分になったり、様々な代謝、 神経伝達など生命維持に必須の存在です。 　  体内のリン濃度の調整は、腸管からのリン吸収や、 骨形成と骨吸収のバランス(骨代謝回転)、腎臓での排泄と再吸収で主に行われています。 腎不全の患者さんにおけるリン、カルシウム(Ca)、PTHの異常によって 引き起こされる病態を『慢性腎病に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD-MBD)』と呼び、 骨が脆弱になり骨折しやすくなるだけでなく、 長期的には軟部組織、特に血管の石灰化を起こして生命予後に影響を与えます。  〇高リン血症 　  腎不全患者さんは、腎臓で産生される活性型ビタミンDが減少し、 腎臓における排泄や再吸収の調節が困難になるため、 PTHなどの調節があっても高リンになることが多いです。 一般的に1日に約1000㎎のリンを摂取していて 約700㎎(2/3)が尿中に排泄され、約300㎎が便中に排泄されます。 しかし1回の血液透析ではリンは約800～1000mgしか除去できず、 週3回の血液透析では週に3000mgしか除去できません。 そのため、リンの摂取制限やリンの吸着薬の服用によって、 リン濃度を是正する必要があります。  〇低リン血症 　 低リン血症は食事摂取量、特にタンパク質摂取量が少ないと、 腸管から吸収するリンより、透析で除去されるリンが多くなり起こります。 透析患者さんは一般的に高リン血症となることが多いため、 低リン血症の時は食事摂取量自体が減少しているような、 低栄養状態が背景にあると考えられます。   リンには50％程度しか吸収されない有機リンと、90％以上が吸収される 無機リンがあります。有機リンはタンパク質に多く含まれ、 無機リンは清涼飲料水(特に着色されたもの)や食品添加物に 多く含まれていて、この無機リンの摂取量に注意が必要です。

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ワクチン接種について 横浜市では５月末よりワクチン接種の予約が始まりました。 大変申し訳ございません。当院ではワクチン接種を行っていません。 ご了承願います。 横浜市ホームページより予約方法等をリンクいたしました。 宜しければご活用ください。 新型コロナウイルスのワクチン接種について

　透析患者さんの骨折の頻度は、 同年代の健康な人と比べて数倍以上になることが分かっています。 高齢の透析患者さんは骨粗鬆症を合併していることが多く、 それに加えて透析患者さんは様々な理由で血液中のカルシウムの濃度が低下し、 カルシウム濃度を保つために骨からカルシウムが放出され、骨が脆くなります。    腎臓が悪くなると血液中のカルシウムやリンなどの ミネラルのバランスが崩れてしまいます。 慢性腎臓病では一般的に血液中のカルシウムが 不足となり、リンは過剰になります。 このとき、不足している血液中のカルシウムを骨から補うため、 骨からカルシウムの放出を促す副甲状腺ホルモン(PTH)の分泌が増加します。 これを二次性副甲状腺機能亢進症といい、 PTHの分泌が増加した患者さんは、PTHが骨からカルシウムやリンを 溶かし出す結果、ミネラルが不足して骨がスカスカになってしまいます。 これにより骨の強度を決める骨量が低下します。 また、尿毒素物質の増加が骨の強度を決めるもう一つの骨質を低下させます。 このような、慢性腎臓病に伴うカルシウム、リン、PTHの 異常によって引き起こされる病態を 『慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常(CKD-MBD)』といいます。 インタクトPTHの管理目標は60～240pg/mLとなっています。

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 今回は不均衡症候群についてお話します。 不均衡症候群とは透析導入間もない時期に、 透析中や透析後に出現する頭痛や嘔吐などの症状のことを言います。 　 腎不全の患者さんは、体に余分な水分や毒素、 余分な電解質がたまっている状態です。 健康な人は毎日24時間常に腎臓が機能して余分なものがたまりにくくなっています。 しかし、腎不全の患者さんは、余分なものを排出する機会は 血液透析を行う週3回4時間程しかありません。 週3回4時間の血液透析で余分なものを浄化しようとするので、 短時間で大掃除を行う必要があるのです。 　 血液浄化は血液と透析液が半透膜を介して接する ダイアライザー(人口腎臓)で余分なものを浄化しますが、 きれいにしているのは血液だけではありません。 血液がきれいになると、細胞間からも余分なものが 血管内に移動し、それをきれいにしています。 これを繰り返して体の余分なものを除去しています。 しかし余分なものが移動しやすい場所と、 奥深く移動に時間がかかる場所があります。 脳は移動に時間がかかるため、 水分の移動による差で脳浮腫が発生して、 脳圧が亢進し、頭痛や嘔吐といった症状が現れます。 　 不均衡症候群は通常一過性で数時間以内に自然に改善します。 透析に慣れていない透析導入初期の患者さんは 症状が出現しやすいため、ダイアライザーの膜面積を小さくしたり、 血流量を少なくしたり、短時間・頻回の透析を行うなどして 透析効率を抑えて不均衡症候群を予防します。

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 ３月も終わり、４月と新年度の始まりですね。 クリニック内では現在春の様子を楽しむことができます。 ご来院の際は是非ご覧になってください。