三保の森クリニック ブログ

 今年も残すところあと僅かとなります。 年の瀬12/28に今年もお正月飾りを行いました。 来年は少しでも落ち着いた年になることを願います。

 人体の約60％は電解質や栄養素を含む水分で構成されていて、 この水分を体液とよびます。 体液は細胞内液と細胞外液の2つに分けられ、 細胞外液はさらに組織間液(間質液)と血管内に 存在する血漿の2つに分けられます。 細胞外液のうち組織間液が増加して 組織の間質に過剰な体液が貯留した状態を 浮腫(むくみ)といいます。 　  腎臓は血液を濾過し、老廃物や余分な水分を体外に 排泄している臓器です。腎不全の場合は腎機能の低下に よって余分な水分や塩分(ナトリウム)が排泄できなくなって 体内に貯留し、浮腫が生じます。 　  透析患者さんは腎不全による浮腫が起こりやすいですが、 合併症によっては心不全や肝不全、 低栄養(蛋白質摂取量減少から生じる低蛋白血症)などが 原因となり浮腫が生じることもあります。 また、血栓や感染症などの炎症、リンパのうっ滞による 局所性浮腫を生じることもあります。   ナトリウムが体内に過剰に貯留すると透析後の心胸比や hANP(心臓に負担がかかった時に多く分泌されるホルモン)が上昇します。 しかし低蛋白血症による浮腫の場合、 それらの指標は上昇するとは限りません。 さらに心機能の低下なども浮腫の原因となるため、 臨床症状や経過をよく見て判断することが重要です。

    三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

  三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

年末年始のお知らせ 一般外来　 12/28～1/3休診となります。 人工透析 1/1（金）元旦が休診となるため、 月水金の方　12月は通常通り、1/1（金）→1/2（土）に変更 火木土の方　12月は通常通り、1/2（土）→1/3（日）に変更 となります。1/4（月）～通常通りに戻ります。 また12/29（火）～1/3（日）までの間、昼食の提供を停止させていただきます。 三保の森クリニック

三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

  突然発症する痛みを伴った下肢筋のつれは、 強直性の筋収縮で「筋硬直」ともいいます。 下肢のつれは透析治療に伴う急性の合併症の一つで、 透析中終盤に症状が現れることが多いです。 　下肢つれには多くの因子が関与しますが、 最大の要因は総除水量が多い、 除水速度が速いことで、多くは血圧低下を伴います。 急速、過剰な除水を避けることが重要で、 除水速度は「 体重 (kg) × 15mL/h 」を目安とされています。 発症時には生理食塩液の急速な補充を行います。 尿素窒素やナトリウムなどの浸透圧物質が除去され、 血漿浸透圧が低下することも原因の一つで、 10% 塩化ナトリウム溶液や 50% ブドウ糖液などの 高張液を血液回路内へ注入する場合もあります。 　その他に、透析液の使用に伴うアルカリ化で、 イオン化カルシウム濃度が低下することも原因となります。 高張液の注入で改善しなければ 8.5% グルコン酸カルシウム液の注入を試みます。 　また、食事が不十分で低マグネシウム血症、 低カリウム血症の患者さんも下肢つれが起きやすいです。   下肢つれを予防する方法として漢方の芍薬甘草湯の内服や、 下肢筋肉への血流を促すよう下肢の軽い運動 ( 足踏み ) をしたり、 温めることも効果があるとされています。

 １１月後半にもなるとクリニック前の木々が見事に色づいてきます。 晴天の日などに来院の際はぜひご覧になってください。

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新しく感染対策に足踏み式のアルコール消毒台が設置されました。 手指消毒の際、手で押さずに消毒液が噴霧されるため 接触感染を防ぎ、衛生的となっております。

血液透析を行うためにはシャントに針を刺す“穿刺”を毎回しなければなりません。 穿刺を行う針には翼状の羽が付いており皮膚との固定が容易な翼状針や、 セーフティー機能付きで針刺し事故を防止できるものなどがあります。 翼状針以外は金属の内筒針とプラスチックの外筒針の二重腔針になっており、 穿刺した後内筒針は抜いてしまい、プラスチックの外筒だけをシャントに固定します。 血液透析は1分間におよそ200～300ml程度の血液量で体外循環を行うため、 16～17ゲージ(直径1.4～1.6㎜)の内径が大きい穿刺針を使用します。 シャントへの穿刺は単に針を刺すだけでなく、穿刺針や穿刺部位の選択から始まり、 皮膚の消毒や各穿刺針の位置関係、疼痛、止血など患者さんの様々な状況を想定して行います。 シャントを長持ちさせる鍵となるのがシャント肢の観察です。 視診、触診、聴診を組み合わせることでシャントトラブルの早期発見につなげます。 〇視診(皮膚の観察) 皮膚のかぶれ、湿疹、内出血の有無を確認します。発赤や腫脹を認め、 疼痛を伴う場合は感染が疑われるため注意が必要です。 〇触診 血管の走行や性状、狭窄部位などを触って確認します。 〇聴診 吻合部から体に向かってシャント全体の音を確認します。 シャント音が急に弱まる、または消失する場合狭窄が考えられます。 狭窄が起こると「ヒューンヒューン」という風の吹くような高い音がして、 シャント音が聞こえない場合は閉塞の可能性が高いです。 シャント音は毎日確認し異常がある場合はすぐに病院に連絡しましょう。

三保の森クリニックで、患者様にご提供しているお食事をご紹介します。 いわゆる『透析食』は、水分・塩分・リン・カリウム等の制限が多い食事となります。 『我慢』が必要な食事は、やっぱりどこか寂しいもの。 当クリニックでは、患者様にとってお食事が楽しみであり続けられるよう、 母体病院である赤枝病院の栄養士が知恵を絞り、更に栄養課にて心を込めて作っています。

前回に引き続き、ＣＬ施設内の様子になります。 ヒイラギの花が咲き始めました。 ヒイラギの葉を見るとクリスマスを連想しますが、 実は白い花が咲くようです。

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季節はすっかり秋模様となりました。 クリニック職員入口とトレーラハウス横には金木犀の花が立派に咲いています。 金木犀のあまい香りにはリラックス効果もあるようです。 遠くからでも良い香りが漂ってくるので癒されますね。

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　透析はどのくらい行うのが患者さんにとって良い効果があるのでしょうか。 透析時間が少なすぎると様々な尿毒症症状が出てしまいますし、 多 すぎると日常生活に支障が出てしまいます。 日本透析医学会の調査によると、血液透析 (HD) の場合 4 時間以上の 患者さんに比べて 4 時間未満の患者さんでは 1.19 ～ 1.34 倍と死亡リスクが高くなっています。   　透析療法は失われた腎機能の一部を補うものです。 透析により血液中の尿毒症性物質や水分を除去し、 正常値に近付けるほど生命予後は良いと考えられます。 　血液透析では患者さん個人の透析効率を再評価しながら 必要な透析量を設定することができ、 透析量＝透析効率×透析時間で表されます。 適正透析の指標となるものは様々なものがあります。     ・大きな分子量の物質が除去されているかな ・小さな分子量の物質はどうかな ・透析の時間と回数 ・毒素が抜けた体液の量と割合   様々な指標を組み合わせて、透析量や透析効率を考える必要があります。 そして限られた透析回数や機械でも透析時間や血流量、透析液流量を 工夫して適正透析を目指します。        

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気温もだいぶ落ち着き、過ごしやすい季節になってきました。 クリニックの施設裏では栗が実っていました。

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　透析患者さんと貧血についてのお話です。 貧血にも様々な原因がありますが、 そのうち一般に最も多いのは体の鉄分が不足する鉄欠乏性貧血です。 　 一方、透析患者さんにおける貧血の主な原因は腎性貧血です。 腎機能の低下に伴って腎臓で作られる『エリスロポエチン』 と呼ばれる物質の産生が低下し、骨髄における赤血球の産生が 十分に刺激されないことで腎性貧血は生じます。 腎性貧血は透析患者さんに最も高頻度で出現する合併症で、 透析患者さんのほとんどが貧血であるといっても過言ではありません。 　 透析患者さんは赤血球寿命が短くなるとされており、 血液回路における残血も貧血の要因になります。 また透析中抗凝固療法を行っており、 消化管出血などの出血性疾患の頻度も高いです。 さらに鉄欠乏だけでなく骨髄での鉄利用も障害しやすく、 鉄代謝障害も貧血の大きな原因となります。 クリニックでは定期的に貧血関連の項目を含めた血液検査を行っており、 透析患者さんは目標ヘモグロビン(Hb)値 10g/dl以上12g/dl未満 が推奨されています。 Hb値の低下がみられた場合鉄代謝関連の項目も同時に見ていきます。 腎性貧血には、腎臓におけるエリスロポエチン分泌不足を補うために 赤血球造血刺激因子製剤(ESA)による薬物療法が中心となります。 また、あわせて食事療法や鉄剤の投与も行います。

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近頃変わりやすい天気が続いていますね。 クリニックでは雨の日の送迎時、 玄関に長く伸びるひさしが取り付けてあり、 車椅子の方も濡れずに車の中に入ることができます。 おまけ　お天気雨で大きな虹が見えました。

神奈川県保険医協会新聞に 当院の田邉歯科医師の記事が掲載されました！ 今回のテーマは「ステイホーム」です。

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　透析をしていてドライウエイトという言葉をよく耳にすると思います。 体に含まれる水分量は、正常な腎機能では 尿量が自動的に調節されて一定の水分が維持され、 短時間では体重も一定になります。 しかし末期腎不全の患者さんは尿量調節が上手くいかず、 水分と老廃物が体に溜まっていきます。 そのため適切な水分量となっている体重を決めてあげる必要があります。 この設定した体重をドライウエイトと言います。 そんなドライウエイトは色々な所見を総合的に考慮して決定します。 ○心胸比(cardio thoracic ratio:CTR) ○胸部エックス線で肺に水が溜まってないか ○血圧の上昇、低下がないか ○透析後に浮腫みがないか ○体内の水分量の測定値(クリットラインモニタ、心臓超音波検査) ○採血結果(BNP、hANP(心臓に負担がかかった時に多く分泌されるホルモン)) 心胸比とは 多くの場合水分の貯留によって体重が増加し 心不全となる傾向にあるため、ドライウエイトの指標として心胸比(CTR)がよく用いられます。 　 心胸比とは胸部エックス線検査で、胸郭の横幅と心臓の横幅を測定し、 そのうち心臓の占める割合が何%であるかを表したものです。 透析患者さんの基準値は 男性で50%以下 、 女性で55%以下 です。 　 透析室では月に1度心胸比を測定し、 体内の水分量が適切であるかどうかを調べ、 ドライウエイトを決める際の一つの指標としています。 ただし心胸比だけではかなりばらつきが大きい数値であるため、 他の指標も取り入れた評価が必要です。

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5/25に緊急事態宣言が解除されましたが、 まだまだ油断できない日々が続いています。 今回手洗い強化のため、手の洗い方について再度掲示いたしました。 新型コロナウイルス感染者は増加傾向にあります。手洗いうがい等しっかり予防対策をしましょう。

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前回の高血圧と反対に、 透析中血圧が下がってしまうことも大きな問題です。 透析患者さんに起こる低血圧を透析関連低血圧といいます。 透析関連低血圧は透析中に血圧が低下する 透析低血圧、 透析後に起き上がった時に血圧が低下する 起立性低血圧、 透析とは関係なく常に血圧が100[mmHg]未満となる常時低血圧の3つに分けられます。 その中でも問題となるのは透析低血圧で、 透析中血圧が20[mmHg]以上低下し症状を伴う場合をいいます。 血圧は心臓が血液を送り出す量(心拍出量)と 末梢血管抵抗のかけ算で表せるので、 血圧が低下する場合 ①心拍出量が低下する ②末梢血管抵抗が減少することを意味します。 ① 心拍出量の低下 　 心拍出量の低下とは循環血しょう量(血液の血球以外の液体成分)の減少、 もしくは心機能の低下のことです。 循環血しょう量減少の原因としては除水の速度が速すぎることや、 ドライウエイトが低いことがあげられます。 ② 末梢血管抵抗の減少 末梢の血管抵抗の減少は糖尿病や動脈硬化症による 自律神経障害(血圧低下を防止するための末梢血管の収縮が生じない)、 透析温度上昇による血管の拡張、 抗凝固薬やダイアライザーに対するアレルギー、 感染症、降圧薬等により起こります。 起立性低血圧の原因も自立神経障害です。 また貧血になると血液がサラサラになるため 血管抵抗が低くなり血圧が低くなりやすくなります。 症状について 　 血圧低下時の症状は 欠伸や倦怠感、吐き気、発汗、筋痙攣など症状は様々で、 急激な低血圧の場合ショックを起こして意識消失することもあります。 透析中の低血圧の予防法 　 血圧が下がる場合原因を考えることが大切です。 除水量が多い場合は体重増加を抑えたり、 透析時間を長くしてゆっくり除水を行います。 起立性低血圧の場合は終了後すぐに立ち上がらずに しばらく休んで徐々に立ち上がります。 また除水だけを行う体外限外濾過法(ECUM)の併用や 透析温度を下げることで低血圧を防ぐことができる場合があります。 それでも効果がなければ昇圧薬を検討します。 高血圧と同様に、合併症を予防するために適切な体重管理が大切です。 ・透析中の血圧低下の一番の原因は除水量が

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ビワが沢山なりました。 昨年は全く実がつきませんでした・・・ 気象の変化によるものだと思いこんでいましたが、 気象の変化に加え、木の成長具合や、 花のなり具合などにより 表年（実が多くなる年）と裏年（少なくなる年） 交互もしくは 2年おきなど、その木によってかわってくるそうです。 今年は表年という事で、おいしいビワを頂きました。

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クリニック玄関横の池でトンボが羽化して飛び立つ瞬間をとらえる事が出来ました。 幼虫、『ヤゴ』はきれいな池の中で冬を過ごして、 春から夏にかけて成虫になるそうです。 濡れた羽が徐々に乾き飛び立つ姿には、とても感動しました。